Вред от противовирусных препаратов

Вред от противовирусных препаратов

Почему стоит игнорировать противовирусные препараты

На рынке присутствует целый ряд фармакологических препаратов и гомеопатических средств, позиционируемых как «лекарства для профилактики и лечения простудных заболеваний и гриппа». В этих средствах содержатся самые разные действующие вещества: кагоцел, умифеновир, интерфероны, бромид азоксимера… Запоминать эти и другие сложные названия не надо. Важно обратить внимание только на то, что все эти средства продвигаются как «противовирусные» или «иммуномодулирующие».

Реклама обещает, что люди, которые будут принимать их, будут быстрее выздоравливать и реже болеть простудой, однако на самом деле нет никаких оснований доверять этому.

Первая причина, по которой стоит игнорировать эти препараты, — отсутствие удовлетворительных доказательств эффективности.

Поиск по запросу kagocel в одной из крупнейших научных баз данных мира PubMed.gov PubMed.gov| US National Library of Medicine, National Institutes of Health Search database выдаёт 17 статей, где упоминается кагоцел. Среди них есть отчёты о лабораторных испытаниях и исследованиях на животных, но нет отчётов о проведённых рандомизированных клинических исследованиях (РКИ), которые бы доказывали, что это средство действительно помогает людям выздоравливать быстрее или болеть реже.

С другими препаратами «для профилактики и лечения простуды и гриппа» ситуация обстоит похожим образом.

Почему эффективность противовирусных препаратов не доказана

Если бы какое-то лекарство действительно обладало способностью ускорять выздоровление при простудных инфекциях или предотвращать их появление, тогда, учитывая чрезвычайную распространённость этих заболеваний и их доброкачественный характер, провести качественное исследование и доказать эффект не составило бы большого труда.

В таком контексте отсутствие доказательств эффективности — сильный аргумент в пользу того, что средство не работает или обладает несущественно малой пользой.

В чём проблема исследований, посвящённых противовирусным средствам

В качестве доказательства мнимой эффективности этих средств нередко приводятся результаты клинических исследований, опубликованных в русскоязычных медицинских журналах.

Надёжных оснований считать кагоцел действенным средством профилактики или лечения простуды нет. Соответственно, здравомыслящий человек не должен его употреблять.

Василий Власов, врач, доктор медицинских наук, профессор Высшей школы экономики, президент Общества специалистов доказательной медицины.

Первое, на что нужно обратить внимание, — многие из таких ссылок никуда не ведут, то есть упомянутые исследования нигде не удаётся найти.

В своей статье Общество специалистов доказательной медицины | Ищущим кагоцела. Василий Власов критикует два доступных исследования, якобы доказывающих эффективность кагоцела. В действительности эти исследования содержат множество свидетельств плохой практики, они спонсированы производителями и даже сопровождаются рекламными материалами.

Безопасны ли противовирусные препараты

Отсутствие крупных РКИ означает не только недоказанную эффективность, но и неизученную безопасность препаратов для «лечения и профилактики гриппа и простуды». Это вторая причина, по которой их не следует использовать.

В случае гомеопатических средств вероятность побочных эффектов, конечно, очень мала: только потому, что, исходя из технологии их изготовления (множество разбавлений), они не содержат активных веществ.

В случае многих других «иммуномодулирующих и противовирусных» препаратов неизученный профиль безопасности вызывает серьёзные сомнения, так как они изначально разрабатываются как средства, которые будут продаваться без рецепта врача и использоваться множеством людей.

В состав кагоцела входит госсипол — вещество с установленной способностью подавления фертильности у мужчин. До сих пор его токсикологические испытания были проведены только на крысах. Данных о безопасности препарата для людей нет, однако, несмотря на это, средство применяется у детей. По мировым стандартам это недопустимая, аморальная практика. Если профиль безопасности средства не установлен, оно должно быть сначала изучено на взрослых и только после этого может использоваться в лечении детей.

Почему эти препараты по-прежнему остаются на рынке

Есть несколько возможных причин.

Пациенты, принимающие подобные средства, выздоравливают. Не потому, что лекарство помогает им, а потому что болезнь проходит сама по себе. Однако им может быть неприятно признать, что они потратили деньги зря, и потому они часто становятся активными сторонниками использования этих препаратов, рекомендуя их своим друзьям и близким.

Многие пациенты и врачи верят массивной рекламе и в то, что заявления об эффективности и безопасности были проверены кем-то другим.

Дезориентацию публики и врачей усиливает и то, что использование этих средств не только не встречает сопротивления, но и нередко поддерживается государственными органами здравоохранения Общество специалистов доказательной медицины | Минздрав нарекомендовал. и академическими кругами Общество специалистов доказательной медицины | Грипп. Рекомендации. Очередной позор. .

Что делать, если врач выписал противовирусные средства

Мы не можем надеяться на то, что в обозримом будущем недобросовестные рекламные кампании, некомпетентность и искажение рекомендаций, вызванное финансовыми интересами, исчезнут. В связи с этим потребителям нужно стать более информированными и игнорировать эти средства.

Чем лечиться во время простуды и гриппа

В настоящее время доступно небольшое количество противовирусных препаратов с весьма скромной эффективностью и только для лечения гриппа. К этой группе относится, в частности, осельтамивир CDC| Influenza Antiviral Medications: Summary for Clinicians. . При раннем начале лечения этот препарат может незначительно сократить продолжительность заболевания (в среднем на один день). Учитывая доброкачественный характер этой инфекции, для большинства людей использование осельтамивира нецелесообразно.

Против сотен других разновидностей вирусных инфекций, вызывающих симптомы простуды, лечения не существует. Эффективных возможностей предотвратить развитие осложнений этих инфекций также не существует.

Правила лечения при простуде можно описать следующим образом:

  1. При необходимости для облегчения симптомов простуды и гриппа (в ожидании естественного выздоровления) можно использовать простые и дешёвые симптоматические средства.
  2. Пациентам нужно знать, какие симптомы могут указывать на развитие осложнений инфекции и когда следует обязательно обратиться к врачу.

О вреде, эффективности и бесполезности противовирусных препаратов спорят не один десяток лет. Точку в этом вопросе SPB.AIF.RU решил поставить в разговоре с главным клиническим фармакологом Санкт-Петербурга Александром Хаджижисом.

Надежда Плахова, SPB.AIF.RU: – Александр Кириакович, каково влияние противовирусных препаратов на организм человека?

Александр Хаджидис: – Вирусных заболеваний очень много. Когда инфекционный агент попадает в организм, важно начать правильное лечение. Для этого нужно понять – мы хотим подействовать на вирус или помочь иммунитету?

– А разве нет лекарств, которые справлялись бы сразу с обеими задачами?

– К великому сожалению, лекарств, действительно способных уничтожить или остановить размножение вирусов, очень мало. Причём многие из них обладают серьёзными побочными эффектами.

Впрочем, нежелательные реакции характерны для абсолютного большинства лекарств. Те же антибиотики на вирусы не действуют вообще, но при этом вредят здоровью. Поэтому при вирусной инфекции их принимать не стоит. Кроме случаев, когда болезнь осложнена бактериальными инфекциями.

– То есть, действительно эффективных противовирусных веществ не существует?

– Их буквально единицы. Важно успеть принять их в первые часы недомоганий. Тогда они сократят срок болезни на один день и в какой-то степени облегчат её течение. Стоят они достаточно дорого, а значит, позволить их себе может не каждый. И когда выбор стоит между тем, купить молоко и хлеб на всю семью или эту волшебную пилюлю для одного заболевшего, я бы выбрал первое. Рекомендовать такие препараты я могу разве что пациентам группы риска по развитию тяжелых форм.

– Может, тогда лучше принимать иммуностимуляторы?

– Правильнее их называть иммунотропы, потому что их задача «дойти» до клеточной системы. Сейчас есть огромное количество медикаментов с претензией на это. Но, как и в случае с противовирусными собратьями, польза подавляющего большинства из них не доказана. Цена при этом бьёт по карману. Теперь широко рекламируют и гомеопатические препараты. Я их не рекомендую никому, и сам никогда не принимал.

– Но ведь есть мнение, что гомеопатические препараты всё-таки помогают?

– Я думаю, действие гомеопатических препаратов связано с эффектом «плацебо». Такие лекарственные средства не содержат действующего вещества, которое могло бы оказать влияние на биохимические процессы в организме. Гомеопатия – это нетрадиционная медицина, действие таких медикаментов основано на недоказанных наукой «кластерных» свойствах воды.

– А что вы скажете о вакцинации?

– Мне, будучи главным специалистом комитета, сложно говорить о пользе вакцины. Если она от стрептококка, гепатита, к примеру, то я поддерживаю её применение. С гриппом сложно угадать, какой именно его штамм будет распространяться и может вызвать эпидемию. В этом году к нам снова пришёл совсем другой тип гриппа – не тот, который мы ждали и от которого вакцинировали.

– Сами вы прививку от гриппа делаете?

– Нет.

– Выходит, что в XXI веке практически нет доступных лекарств, способных помочь в борьбе с таким распространённым недугом, как, к примеру, ОРВИ?

– Не разделяю пессимистичный настрой. Мы же как-то выросли без этих препаратов? И ведь тоже болели гриппом и ОРВИ. Наоборот, нужно радоваться тому, что эти болезни проходят сами по себе, без обязательной помощи каких-то сторонних веществ. Чаще всего за 5-7 дней вирус сам уходит из организма.

Но в то же время есть такая проблема, как тяжёлые формы гриппа, которые часто заканчиваются летальными исходами. Есть пациенты, попадающие в эту группу риска. Их нужно наблюдать и назначать этиотропную терапию – тут выбора нет, и финансовый вопрос не должен подниматься. Остаться в живых. Как быстро победить грипп? Подробнее

– Как же тогда бороться с вирусными заболеваниями?

– Рекомендации настолько простые, что они вас могут смутить. Когда рекомендуют постельный режим – это не пустые слова. Вирус изначально попадает в какую-то одну клетку, а когда человек активен, то и возбудитель с той же активностью размножается. В состоянии покоя все силы и энергия организма тратятся на стимуляцию иммунитета, синтез нового белка – защитника от инфекционного агента. И неслучайно заболевший человек постоянно хочет пить, лежать. Слушайтесь своего организма. И ещё – предупреждайте критические подъёмы температуры, но не снижайте её сразу до нормы здорового человека. Когда у человека жар, вырабатывается интерферон, который помогает побороть вирус.

– Какую профилактику ОРВИ вы можете порекомендовать?

– Здоровый образ жизни, режим дня, правильное питание. Как говорится, на лекарства надейся, а сам не плошай. Не нужно думать, что мы будем подолгу губить себя, поедая копчёности, выкуривая по пачке сигарет в день, а потом волшебная пилюля нас спасёт. По факту мы снимаем с себя ответственность за своё здоровье и перекладываем её на лекарства, переоценивая их роль.

Мнение

Научный сотрудник отдела респираторных (капельных) инфекций ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА России Елена Шарипова:

– Сегодня существуют противовирусные препараты как с прямым механизмом действия на вирусы, в частности вирусы гриппа, так и с опосредованным влиянием на иммунитет. Эффективность веществ с противовирусным действием подтверждается многими работами, в которых говорится об ослаблении основных симптомов заболевания и сокращении продолжительности болезни. Отдельные научные работы говорят о том, что такие медикаменты также снижают риск появления осложнений.

При этом важно понимать, что любое лекарственное средство должно иметь чёткие показания для применения. Если вы используете лекарство самостоятельно, без наблюдения врача, это может сформировать у вирусов устойчивость к нему.

Сегодня основным и самым эффективным способом контроля и борьбы с вирусными инфекциями, в частности гриппом, является вакцинация. Ежегодное наблюдение на мировом уровне за циркулирующими штаммами вируса гриппа позволяет предположить, с каким вирусом гриппа в следующем сезоне будет связан подъем заболевания. При совпадении вакцинных штаммов с циркулирующими рекомендованная вакцина позволяет эффективно контролировать заболеваемость.

Начнем с того, что ни один препарат, получающий звание лекарственного, не появляется на полках аптек, если он не прошел клинических исследований (КИ). Именно в их ходе можно получить доказательства того, что лекарство эффективно и безопасно. Сначала исследования проводятся в лаборатории: на клеточном уровне, затем животных. Следующий этап – вовлечение в процесс людей-добровольцев, количество которых на каждой стадии исследований (а их четыре) наращивается. Количество пациентов, участвующих в КИ, зависит от множества факторов и может варьироваться от нескольких десятков до тысяч волонтеров.

При этом важно, чтобы исследования проводились по всем правилам: с учетом соблюдения международных норм. Самыми точными в мире признаны двойные слепые рандомизированные плацебо-контролируемые исследования. Процедура рандомизации означает, что пациенты распределяются по группам случайным образом и имеют одинаковую возможность получить исследуемый или контрольный препарат (последний называют плацебо, поэтому исследования – плацебо-контролируемые). Когда о разбиении на группы не знают ни участники групп, ни исследователь, а только внешний контролёр, исследование называется двойным слепым. Именно такие КИ являются эталонным международным подходом к формированию доказательной базы эффективности и механизма действия лекарственных средств. Очень важно, чтобы такие исследования проводили и российские фармкомпании, заявила недавно известная телеведущая, врач, д.м.н. и профессор Елена Малышева в своей программе «Жить здорово».

Есть ли у нас в стране противовирусные средства, доказавшие свою эффективность в ходе таких эталонных исследований? «Доказательная медицина – это когда компания тратит деньги не на рекламу, а на доказательства того, что таблетка действует… Русские препараты практически никогда не имеют никаких слепых исследований. Но у русского препарата Ингавирин появились двойные слепые плацебо-контролируемые исследования», — заявила Елена Малышева.

На сайте компании указано, что Ингавирин относится к новому поколению противовирусных средств и имеет особый механизм действия на широкий спектр вирусов. Этому есть научные подтверждения. Двойные слепые рандомизированные плацебо-контролируемые клинические исследования показали, что прием препарата у взрослых приводит к снижению общей интоксикации организма и температуры на 24 часа раньше, чем в группе плацебо. Кроме того, в группе, которой давали исследуемый препарат, было меньше бактериальных осложнений. Среди детей у тех, кто принимал Ингавирин, на 11 часов раньше купировалась температура, и выздоровление в целом наступало быстрее, чем в группе плацебо; кроме того, у первой группы снижалась выраженность и продолжительность катаральных симптомов, а вирус выводился из крови по «ускоренной программе». «633 взрослых пациента было включено в это исследование, они получали терапию от ОРВИ, и в среднем на 24 часа быстрее у них купировалась температура, они выздоравливали быстрее, у них снижались риски бактериальных осложнений после вирусных инфекций», — рассказывает врач педиатр-иммунолог Андрей Продеус.

Сегодня препарат отнесен к классу лекарств с самым высоким профилем безопасности – IV классу. Это означает, что значимых побочных эффектов в ходе КИ у него не выявлено.

В 2019 году Всемирная Организация Здравоохранения включила российский Ингавирин в международную систему классификации лекарственных средств в группу «Противовирусные препараты прямого действия». В нашей стране препарат входит в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, в современные стандарты и рекомендации по лечению гриппа и ОРВИ, а также в минимальный аптечный ассортимент препаратов.

А это значит, что лекарства, доказавшие свою эффективность и безопасность в соответствии с самыми строгими мировыми требованиями, в нашей стране все же есть.

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) являются одними из самых распространенных в мире заболеваний. Они вызываются вирусами, которые живут и размножаются в клетках слизистой оболочки дыхательных путей человека и выделяются в окружающую среду с мельчайшими частичками слизи при чихании и кашле. Попадая на предметы обихода, они могут некоторое время сохраняться на них. Источником инфекции является больной человек, особенно в первые 7 дней заболевания. Чаще всего заражение происходит при вдыхании инфицированного воздуха, но возможна передача вируса и через загрязненные предметы гигиены больного, посуду, детские игрушки. Заразиться можно при посещении общественных мест, магазинов, при поездке в городском транспорте. Активной передаче вирусов способствуют большая скученность людей в помещениях, высокая влажность, плохое проветривание, снижение общей резистентности организма.

Инкубационный период при гриппе составляет 2-7 дней, но может укорачиваться до 1 суток. Начало заболевания острое с озноба, недомогания, слабости, ломоты в теле и суставах, головной боли, боли в глазных яблоках и подъёма температуры чаще всего до высоких цифр (38-400С). Температура может нарастать и постепенно, достигая высоких значений в течение 1-1,5 суток. Насморк бывает нечасто. Характерны першение, боль в горле и за грудиной, сухой кашель. На 1-й неделе болезни возможен дискомфорт в животе, рвота, водянистый стул без примесей 2-10 раз в сутки. Лицо больного слегка одутловато, с ярким румянцем на щеках, либо бледное, но глаза, как правило, покрасневшие. При высокой температуре отмечается сердцебиение и склонность к снижению артериального давления. При неосложненном течении к концу недели температура снижается, прекращаются ознобы и ломота в теле, уменьшается кашель, и больной выздоравливает, однако еще около 1 недели остается снижение самочувствия в виде слабости, быстрой утомляемости, потливости. Если грипп протекает нетяжело, лечение проводят на дому участковые терапевты. В приезде врача «скорой помощи» эти больные не нуждаются.

Самым частым и очень опасным осложнением гриппа является пневмония, нередко развиваются синуситы: гайморит, фронтит, этмоидит.

Какие же симптомы указывают на тяжелое течение гриппа и начинающиеся осложнения, когда нужно срочно обращаться не просто к врачу, а на «скорую помощь», поскольку состояние больного может ухудшаться быстро? Вот они, и помнить о них нужно обязательно:

— затрудненное дыхание, одышка, синюшность губ, серый оттенок кожи;

— боль или чувство сдавления в груди или животе;

— сильная или не прекращающаяся рвота;

— появление кровяных прожилок в мокроте (кровохарканье), носовое кровотечение;

— резкое головокружение, вялость, спутанность сознания;

— у детей – отказ от достаточного количества питья, возбуждение или вялость, сонливость.

В отличие от гриппа, ОРВИ протекают более благоприятно. Каждая из них имеет свои особенности:

1. Риновирусная инфекция – температура или невысокая (37,1-37,30С), или вовсе не повышается. В 1- ый день из носа буквально течет вода, со 2-3-го дня нос заложен и общее самочувствие нарушается мало.

2. Парагрипп – начинается с першения в горле, осиплости голоса и сухого «лающего» кашля, температура нарастает постепенно и сохраняется не дольше недели, беспокоит ломота в теле, познабливание, слабость. У детей возможно осложнение: ложный круп, когда внезапно появляется одышка и затрудненное дыхание, и ребенок нуждается в срочной медицинской помощи.

3. Аденовирусная инфекция начинается остро, протекает с высокой длительной температурой, которая чаще формирует 2-3 волны лихорадки. Насморк, кашель, боли в горле выраженные, увеличиваются миндалины, шейные, подмышечные, паховые лимфоузлы, может появиться отёк и покраснение глаз, нередко бывают боли в животе и жидкий стул.

4. Респираторно-синцитиальная инфекция протекает с умеренной (37,5-38,50) температурой. Насморк нехарактерен, как правило, имеется кашель, затрудненное свистящее дыхание, одышка. Часто развиваются приступы удушья, побуждающие обращаться за экстренной помощью.

Без специальных исследований точно определить, какой именно вирус вызвал заболевание, трудно, но это чаще всего не очень важно, ведь принципы лечения ОРВИ одинаковы. Для того, чтобы избежать осложнений, необходимо обратиться к врачу рано, при появлении первых симптомов заболевания.

При первых проявлениях гриппа нужно начинать принимать противовирусные препараты, так как они наиболее эффективны при начале приема в первые 2 суток болезни.

Для лечения гриппа используются:

· Противовирусные препараты (дозы для взрослых):

— Осельтамивир (Тамифлю) 1 капсула (75мг), принимать внутрь 2 раза в день 5 дней

— Ингавирин 1 капсула (90 мг), принимать внутрь 1 раз в день 7 дней (для взрослых)

— Ингавирин детский (для детей в возрасте 7-18 лет) 1 капсула (60 мг), принимать внутрь 1 раз в день 7 дней

— Занамивир (Реленза) в ингаляциях, 10 мг (2 вдоха по 5 мг) 2 раза в день 5 дней

— Арбидол 2 таблетки (200 мг) принимать 4 раза в день 5-7 дней. Этот препарат наиболее эффективно использовать в сочетании с Кагоцелом.

Беременным женщинам можно принимать Тамифлю и Реленза, детям старше 1 года – Тамифлю, старше 5 лет – Реленза, старше 7 лет – Ингавирин детский, Арбидол – детям любого возраста. Препараты принимаются в дозах согласно возрасту и весу. Для лечения ОРВИ используют Ингавирин и Арбидол в тех же дозировках.

· Препараты интерферона и его индукторов могут использоваться при гриппе и ОРВИ в качестве дополнения к противовирусным препаратам:

— Гриппферон закапывать по 2-3 капли в каждую ноздрю 3-4 раза в сутки

— Виферон 1000 000 ЕД в свечах 2 раза в день в прямую кишку

— Амиксин 1 таблетка (125 мг) в 1-2-е сутки 2 таблетки 1раз в день, на 3-4-е сутки 1 таблетка 1 раз в день

— Кагоцел: в 1-2-е сутки 2 таблетки (24 мг) 3 раза в день после еды, на 3-4-е сутки 1 таблетка (12 мг) 3 раза в день после еды

Важно: Все противовирусные препараты должны приниматься по назначению врача!

· При температуре выше 380С необходимо снизить температуру тела. Для этого используются:

1. Физические методы охлаждения:

— раскрыть больного

— приложить холод на область лба и шеи

— обтереть тело губкой, смоченной прохладной водой.

Если при высокой температуре ребенок бледен, губ и ногти у него синюшные, руки и ноги холодные, то нужно растереть ему конечности, слегка разминая мышцы.

2. Лекарственные препараты:

— Парацетамол (Эффералган, Панадол и др.) для взрослых 1 таблетка (500 мг) на прием

— Нурофен (Ибупрофен) 1 таблетка (200 мг) на прием или Нимесулид (Найз) 1 таблетка (50 мг) на прием. Препараты желательно запить молоком

— детям можно давать Парацетамол в детской дозировке, в возрасте старше 3 месяцев – Нурофен. При рвоте лучше использовать свечи Цефекон (50, 100 или 250 мг в зависимости от возраста и веса) или Нурофен (60 мг).

Важно: Пауза между приемами жаропонижающих средств должна быть не менее 4-5 часов. Ацетилсалициловую кислоту и метамизол натрия при гриппе принимать нельзя!

· Для уменьшения явлений интоксикации необходимо обильное питьё: минеральная вода без газа, чай, фруктовые отвары, морсы, компоты. Если беспокоит тошнота и рвота, пить нужно часто по нескольку глотков.

· При сухом кашле показаны отхаркивающие средства: Амброксол (Амбробене, Амброгексал и др.) в таблетках, пастилках или сиропе 45 мг в день, Ацетилцистеин (АЦЦ) в таблетках, растворе или сиропе 500 мг в день.

Важно: пока сохраняется повышенная температура, использовать банки и горчичники категорически запрещено!

· Полезно принимать Аскорбиновую кислоту 500 мг в сутки.

· Антибиотики показаны лишь при осложнениях. Решение о назначении антибиотиков принимает только врач!

· Обязателен постельный режим на период высокой температуры!

· Пища должна быть легкой (каши, бульон, паровая или отварная рыба, мясное суфле), содержать достаточное витаминов (фрукты, овощи, ягоды).

· Категорически противопоказан прием алкоголя!

Профилактика гриппа и ОРВИ

Наиболее эффективным методом профилактики гриппа является вакцинация. В 2017 г. в Москве активно проводилась кампания по вакцинации против гриппа, охват населения прививками превысил 75%. В итоге, в период сезонного подъёма, заболеваемость гриппом и ОРВИ в отличие от многих регионов Российской Федерации не превысила эпидемический уровень, т.е. эпидемии в Москве не было. Случаев смерти от гриппа зимой 2017-2018 г. также не было. Среди вакцинированных в этот период было зарегистрировано всего 3 случая заболевания гриппом, болезнь у них протекала не тяжело.

Следует помнить, что прививка вызывает формирование активного специфического иммунитета, но на его выработку требуется время – не менее 2 недель, поэтому вакцинироваться против гриппа необходимо до начала подъёма заболеваемости, в сентябре-октябре. Привиться можно как в районной поликлинике, так и на мобильных прививочных пунктах, расположенных в шаговой доступности от станций метрополитена.

Для экстренной профилактики гриппа (после контакта с больным) срочно вакцинироваться поздно, для этого используются неспецифические методы, либо лекарственная профилактика. Избежать заболевания острыми респираторными инфекциями поможет соблюдение следующих правил:

1. По возможности ограничить потенциальные контакты с больными, избегать посещения мест скопления людей.

2. Носить маску в местах скопления людей. Полезно нанести на внутреннюю поверхность маски несколько капель масла сосны или можжевельника.

3. Чаще проветривать помещения, мыть руки, умываться и промывать носовые ходы растворами морской соли («Аквалор», «Аквамарис»).

4. При лечении больного на дому необходимо выделить больному отдельную посуду и предметы обихода; всем членам семьи мыть руки с мылом, промывать нос водой, носить защитную маску, которая должна закрывать рот и нос.

5. В пищу включать свежие фрукты, зелень, лук и чеснок. Увеличить употребление жидкости, пить травяные чаи с медом, лимоном, имбирем. Спать не менее 7-8 часов в сутки.

6. Лекарственная профилактика:

— Ингавирин 1 капсула (90 мг) (для детей старше 7 лет 1 капсула 60 мг) 1 раз в сутки внутрь в течение 5-7 дней после контакта с больным

— Кагоцел 7-дневный цикл: 1-ые и 2-ые сутки по 2 таблетки (24 мг) взрослым или по 1 таблетке (12 мг) детям 1 раз в день, затем 5 дней перерыв; такие циклы повторяют весь период эпидемии.

— Арбидол по 1 таблетке (100 мг) взрослым или ½ таблетки (50 мг) детям 1 раз в день весь период эпидемии

— Амиксин 1 таблетка (125 мг) 1 раз в неделю в течение 6 недель.

— Интерферон альфа (Гриппферон) закапывать в нос по 3 капли в каждую ноздрю 2 раза в сутки в течение 5-7 дней

— Интерферон гамма закапывать в нос по 2-3 капли в каждую ноздрю за 30 минут до завтрака в течение 10 дней. При необходимости курс можно повторять.

Рафаиль Кипшакбаев — доцент кафедры эпидемиологии, биостатистики и доказательной медицины Высшей школы общественного здравоохранения. Повышение его активности в Facebook и Instagram совпало с ростом коронавирусной угрозы. В постах Кипшакбаев разоблачает народные мифы о болезни и лекарствах, пытаясь объяснить доступным языком, например, что не надо сметать в аптеках некоторые препараты в ярких упаковках «для профилактики», почему самолечение это плохо, и по какой причине к новостям об «эффективности» каких-нибудь новых таблеток надо относиться осторожно. Factcheck.kz поговорил с Рафаилем Кипшакбаевым, — экспертом доказательной медицины, как он сам себя называет, — и не разочаровался.

©Рафаиль Кипшакбаев

— Вы пишете интересные посты в Facebook, это такие заметки в стиле научпоп, разоблачающие мифы о лекарствах и о COVID-19. Эти записи в соцсетях реакция на что?

— Это исключительно личная инициатива, не заказ. Никакого подвоха. Это реакция на вал информации, часто недостоверной и полбеды, если бесполезной, но часто и вредной. Такое проявление социальной ответственности. Это касается и моей личной страницы в Facebook, и профессиональной страницы @drrafhuan в Instagram.

— Мы наблюдаем в отечественных протоколах лечения COVID-19, — а они обновляются регулярно, — интересные изменения. Сначала там появляется гидроксихлорохин, потом он временно изымается из очередной версии документа (потому что незадолго до этого ВОЗ приостанавливает его клинические испытания); потом гидроксихлорохин снова появляется. Убирают препарат алувиа, зато оставляют фавипиравир (хотя некие японские исследования незадолго до этого поставили под сомнение его эффективность). Меня не интересует вопрос реальной эффективности этих препаратов. Но как все эти лекарства оказываются в нашем протоколе, либо изымаются из него, при том, что логика этих действий явно нелинейна: это каприз, гадание на кофейной гуще, что-то ещё?

— При Министерстве здравоохранения существует рабочая группа, куда входит ряд экспертов. В самом протоколе все эти люди указаны со всеми регалиями. Там достаточно хороший, на мой взгляд, экспертный состав, вполне адекватные люди, знакомые с доказательной медициной. И такая частая смена протокола вызвана не тем, что они некомпетентны. Так дело обстоит во всём мире. Почему? Коронавирусная инфекция (речь конкретно о SARS-CoV-2 — ред.) это действительно что-то новое. Появляются новые исследования. появляются результаты каких-то клинических испытаний препаратов. То есть, с этим связаны эти «включения» и «исключения». Например, гидроксихлорохин. Сначала его рекомендовали для профилактики медицинским работникам. Затем выяснилось, что не совсем он эффективен. Затем стали метаться: количество исследований об эффективности и неэффективности было равным. В конце концов пришли к мнению, что гидроксихлорохин не эффективен.

Точно так же с алувией. Это препарат для лечения ВИЧ-инфекции. Изначально это, я считаю, было не совсем продуманным, его назначали гораздо шире, чем следовало бы. Но, опять же, это не ошибка или халатность. В данном случае это просто была попытка найти какое-то действенное средство. По поводу фавипиравира. Здесь очень интересная тема. Препарат был сделан в Японии для лечения тяжёлых форм гриппа. Как показали исследования, он несколько облегчал течение болезни, но никак не влиял на смертность. В России взяли эту молекулу, и, как докладывал разработчик Путину, они несколько видоизменили молекулу («чуть-чуть модифицировали», сказал на встрече с российским президентом глава компании-разработчика — ред.). Это единственная фраза, которая говорит о том, что они сделали. По крайней мере в открытых источниках я не видел, чтобы было написано как молекула была изменена. Затем Россия (российские источники — ред.) начинает активно писать, что это препарат от ковида. Правильные, с хорошим дизайном исследования регистрируются на сайте ClinicalTrials.gov. Там протоколов этих исследований я не увидел. В публикациях российских пишут, что сейчас препарат проходит клинические испытания в Индии, Турции… называются какие-то страны. Может быть, так оно и есть, но я ни одного протокола не видел.

Поэтому получается: мы сейчас имеем препарат, о котором японцы сказали, что он несколько помогает при тяжёлом гриппе. Всё. Факты заканчиваются. Дальше начинаются разговоры, что препарат эффективен, проходит клинические испытания и так далее.

На данном этапе я не могу сказать, эффективен он или нет. Для этого надо увидеть клинические испытания. То, что он внесён сразу в протоколы я комментировать не могу, потому что я в эту рабочую группу не вхожу и не знаю, чем люди руководствовались, когда его туда вносили. Может быть, у них какие-то аргументы есть. Но если у них есть аргументы, они должны быть в открытых источниках. То есть, должно быть написано: «проведено такое-то клиническое испытание на таком-то количестве пациентов» с описанием дизайна исследований. И тогда всё будет ясно. Сейчас у нас только домыслы и наши с вами рассуждения, фактов нет. Поэтому я не могу его ни хвалить, ни ругать — пока нет данных.

— Если Минздрав признаёт недостаточность научных данных об эффективности того или иного препарата, но продолжает применять все эти лекарства вроде фавипиравира и гидроксихлорохина, на ваш взгляд, это расчёт на «авось»?

— Давайте говорить не «авось», а, как они пишут, «в рамках клинических испытаний». То есть они взяли, по их мнению, перспективный препарат и включили его в протокол в надежде на то, что он поможет. Чтобы вносить его однозначно, нужно какое-то чёткое мнение. Может быть, стоит этот процесс принятия протокола сделать более открытым, иметь (при обсуждении — ред.) не только разработчиков, а некий экспертный совет — если бы меня пригласили, я бы вошёл — и мы бы дали своё заключение. По большому счёту, цель одна — чтобы люди были здоровы, мы друг другу не враги. Почему-то нет той степени открытости, которая нужна в этом вопросе.

— Вы употребили слово «испытания», которое меня как обывателя настораживает. Не получается ли, что только часть лечения (вроде назначения какого-нибудь жаропонижающего) можно назвать симптоматическим и основанном на научных данных, а часть лечения с помощью недоказанной эффективности лекарств это большой эксперимент, который проводится в реальном времени над пациентами, пьющими некие таблетки с надеждой на выздоровление?

— Если рассуждать о лечении конкретно COVID-19, сейчас не только казахстанские, а все протоколы в мире это эксперимент. Вспомните тот же гидроксихлорохин. Получается его принимали, но в какой-то момент накопился массив наблюдений, что толку от него нет. Точно так же сейчас мы говорим о фавипиравире, но, допустим, в марте вы могли спросить меня про эффективность гидроксихлорохина, и я сказал бы, что «пока не ясно». В любом случае, не надо ситуацию воспринимать совсем негативно. Здесь не казахстанская, а общемировая проблема.

— Но мне не даёт покоя моральная сторона вопроса. В нашем клиническом протоколе написано: «Схемы лечения, включающие экспериментальные этиотропные препараты назначаются пациенту только при подписании информированного согласия лично или его законным представителем в рамках участия в клиническом исследовании». Насколько правомерен с моральной точки зрения такой подход, и почему пациент, профан в фармацевтике и медицине, должен решать — принимать ему тот или иной препарат или нет, и более того, брать на себя ответственность за этот не подкреплённый реальными знаниями поступок?

— В данном случае, это сложившаяся общемировая практика проведения клинических испытаний. Без информированного согласия не начинается никакое лечение, если препарат вводится в рамках клинического испытания.

Пациент должен быть осведомлён и окончательное решение принимает только он. Ему в доступной форме рассказывают о том, что препарат экспериментальный, в настоящее время он находится в рамках клинического испытания, и если пациент соглашается, понимая все риски, то ему препарат дают. Вообще, если отвлечься от этого, наука и этика не всегда идут рядом. Пример. Самым лучшим стандартом в исследовании лекарств является рандомизированное контролируемое испытание. Что это значит? Вот я, допустим, пациент с тяжёлым диагнозом и не знаю, в какой группе оказался — в основной или в контрольной. В контрольной дают заведомо слабый препарат, а представьте, если это вообще группа плацебо и мне дают витаминку, а я думаю, что меня лечат? Вот где здесь этика? Почему я не могу выбрать, куда я попаду. Но с точки зрения науки, подсчёта статистики и всех этих дел так необходимо сделать. Поэтому наука и этика не всегда совпадают.

— Мы помним раскрутку гидроксихлорохина президентом США Трампом, который намекал на его эффективность в опережение получения неопровержимых научных доказательств. Но вскоре было разочарование — от гидроксихлорохина начали отказываться. Но теперь перед глазами другая ситуация: недавно глава ВОЗ поспешил назвать предварительные данные об эффективности дексаметазона «прорывом». Вопрос: отличаются ли принципиально эти две ситуации, когда громкие заявления делаются после первых исследований и неокончательных выводов?

— Не знаю, чем руководствовался Трамп. Громкие заявления после первых результатов это всегда высокий риск преждевременности заявления. Скажем так: чем позже сделано заявление, тем выше вероятность его достоверности. В погоне ли за сенсацией это было, он в действительности был воодушевлён первыми результатами, или ему так преподнесли это — я не знаю. Но, на мой взгляд, это было несколько преждевременно.

— Но вот глава ВОЗ произнёс «прорыв» применительно к исследованиям дексаметазона и вот дексаметазон в протоколах лечения…

— Опять же… понимаете, есть обратная сторона всего этого. Давайте с самого начала. Дексаметазон синтетический гормон, препарат, довольно сильно подавляющий нашу иммунную систему. Кому показан дексаметазон? Он действительно хорош, когда возникает так называемый «цитокиновый шторм». Что это такое? Количество иммунных клеток, которые начинают бороться с вирусом, их становится настолько много, что ситуация теряет контроль и организм начинает «есть» сам себя. То есть, эти клетки начинают поражать собственные органы — ну, это очень упрощённо, чтобы не вдаваться в подробности. Так вот, в данном случае, дексаметазон может сыграть хорошую роль. Он может притормозить иммунную систему настолько, насколько нужно, чтобы остановить цитокиновый шторм, но чтобы при этом не придавить её настолько, чтобы она перестала бороться с вирусом — при соблюдении дозировок, строго по показаниям.

— То есть, это симптоматическое лечение…

— Да. А у нас? Как только было сделано это заявление, народ начал скупать дексаметазон. Это ужасно, если к тому же люди всё это начнут принимать. Это будет просто катастрофа.

— Но дексаметазон отпускается строго по рецепту…

— У нас и антибиотики должны по рецепту отпускаться. Но у кого ни спроси, у всех дома мешок антибиотиков. Я не верю, что такое количество рецептов выписано, я не знаю, как они их взяли и где. Вернее знаю, — просто пришли в аптеку и купили без рецепта, что является началом большой катастрофы под названием антибиотикорезистентность!

— То есть, вы знаете о реальных случаях покупки дексаметазона в аптеках?

— Я знаю о случаях, что его пытались даже пить для профилактики. У меня порядка 25 звонков в день от спрашивающих о лечении, советах. И, знаете, я точно могу сказать, что четверть из них так или иначе спрашивают о дозировке дексаметазона, как его принимать, можно ли принимать для профилактики. Это те, кто спросил. А те, кто не спросил? Мы же все умные, мы все можем себе назначать лечение…

— Как в ситуации, когда не совсем понятно, какие лекарства являются пустышками с эффектом плацебо, а какие реально действующими средствами, ориентироваться человеку — я не о самолечении сейчас, а хотя бы о критическом осмыслении ситуации?

— Знаете, вопрос скорее риторический. Однозначного ответа нет. Во-первых, надо ориентироваться на хорошие клинические испытания. Я с 2001 года преподаю доказательную медицину. У нас в этой классификации мнение эксперта имеет самый низкий уровень достоверности и качества. О чём это говорит? О том, что если встаёт уважаемый маститый профессор и говорит: «Я считаю, что такой-то препарат эффективный» — это самое бесполезное доказательство. А вот если кто-то говорит, что «было проведено столько-то исследований, такой-то метаанализ, систематический обзор, который показал эффективность препарата на столько-то процентов»…

Надо исходить из понимания: цифры объективны, человек субъективен. Мне может что-то нравиться и не нравиться. А цифрам абсолютно всё равно. То есть, всегда должна быть ссылка на исследования, и исследования должны быть высокого качества. Но обывателю как быть… здесь сложно сказать. Я не могу же сказать: «подпишитесь на мою страницу и читайте». Хотя, это, в некотором роде, выход. Видите, фармация это серьёзный бизнес, где крутятся серьёзные деньги, и маркетологи там очень хорошие, они работают очень активно. Сейчас очень много «пустышек» и сложно ответить, как простому человеку ориентироваться.

— Приближаясь к теме «массовой аптечной истерии» — это я так условно называю ситуацию, когда казахстанцы скупали, а, может быть, продолжают скупать, различные препараты неизвестного действия, в том числе так называемые «противовирусные» препараты. Проясните, пожалуйста, вопрос. Существуют ли на сегодняшний день противовирусные препараты, профилактическая эффективность которых доказана наукой?

— Сразу могу сказать. Для профилактики респираторных вирусных инфекций таких препаратов не существует. Не надо тратить деньги, не надо их скупать, не надо их пить. Принимать ничего не нужно, потому что это неэффективно. Мы не касаемся всех вирусов. При ВИЧ существует специальная терапия, когда принимаются противовирусные средства. Но мы сейчас говорим о респираторных вирусах.

— Но почему же противовирусные препараты назначаются даже при лёгких формах гриппа?

— Это на совести врачей, но доказательная медицина говорит, что это неэффективно. Эти люди считают, что… понимаете, есть какие-то исследования. Но у хороших исследований есть стандарт. Статистика говорит: «после того» не значит «вследствие того».

Все аргументы, которые начинаются с того, что «я сам пропил, мои пациенты пропили и им помогло», — надо сразу заканчивать, потому что человек не знаком с дизайном исследований.

Есть такое понятие «статистически недостоверное число». Представьте — мы с вами подбрасываем монетку. Я подбросил её два раза, один раз упал «орёл», другой раз упала «решка». И я написал: «Провёл исследование. В 50% выпадает «орёл”, в 50% «решка”». Но должно быть большое количество испытуемых, должна быть адекватная статистическая обработка. Тогда мы с удовольствием примем препарат, назовём его эффективным. Я много об этом на своей странице пишу и мне поступают негативные отзывы: «Вот такой умный — то нельзя, это нельзя. А что тогда можно?». Я говорю: «Ничего!». Ну нет для ОРВИ профилактических средств! При лёгкой степени ковида лечение — это измерение сатурации, тёплое обильное питьё, при повышении температуры выше 38 градусов парацетамол. Всё. Когда я это говорю, на меня так смотрят — какой-то неправильный врач. «Как это: обильное питьё и наблюдать? Несерьёзно. Это не лечение!».

— На ваш взгляд, наши клинические протоколы правильные?

— Да, в данном случае, наш протокол прав.

— Когда мы начинали говорить о лекарствах, вы упоминали термин «дизайн исследования». Что это такое?

— Для каждого вида вмешательства — диагностического теста, медицинской процедуры, лекарства — существуют разные типы исследований. Этим и занимается доказательная медицина.

— То есть, вы говорите о методологии…

— Совершенно верно.

— Предлагаю попробовать обобщить ситуацию с пандемией и лечением. Насколько может быть корректно мнение о том, что человечество не понимает, чем лечить болезнь и вынуждено наощупь пробираться в сумерках?

— Так и есть. Вирус мутирует, вирус изменчив. Это уже отодвигает сроки создания вакцины. Люди, по-моему, не всегда и в полном объёме понимают степень опасности этого вируса. Знаете, я слышу такие факты: в Whatsapp-чате люди пишут: «А поехали завтра в горы». А какая-то семья говорит: «Мы поедем, но у нас температура». Им отвечают: «Да ничего страшного, 37,2 это не страшно». Вы понимаете, да?

Вспомните видео, которые гуляют в соцсетях и в мессенджерах, где тайно проводятся свадьбы и поминки. Люди не понимают, от кого они прячутся. Вы же заражаете друг друга, а потом начинаются вопли: медицина плохая, лекарства плохие, проводятся эксперименты.

Эксперимент не самое страшное. Врачи сейчас пытаются найти средства. А отсутствие высокой степени ответственности, я считаю, большая проблема в этой ситуации. Люди не совсем понимают: всегда приводят в пример другие страны. Мы не умеем болеть с социальной ответственностью перед окружающими! Наши люди гостеприимные и общительные, всегда идут на той, на свадьбу. Но надо понять, что сейчас не время.

— Какой урок мы должны извлечь из всего этого, если мы сейчас говорили о том, что некоторые лекарства испытывают в процессе лечения, да и в аптеках продают не всегда эффективные. Простым людям надо перестать верить и медикам, и аптекам?

— Основной урок заключается в том, что проблема должна решаться комплексно. Что ответственность лежит не только на врачах, ответственность лежит абсолютно на всех: на государственных органах, которые должны обеспечить поставки эффективных препаратов, на органах здравоохранения, которые должны быстро построить систему обеспечения медицинской помощью в условиях пандемии.

Все носятся с ковидом, а ведь есть другие болезни. Получается, система здравоохранения должна очень эффективно и быстро реагировать на такие изменившиеся условия.

И, самое главное, общество и люди. Должна быть гражданская ответственность. Если человек маску носит только из-под палки, если он бегает на свадьбы за закрытыми дверями — кому он хуже делает? Только себе. И никакая система здравоохранения с этим не справится. Если человек несётся скупать бесполезные лекарства, никакая система лекарственного обеспечения не справится с этим потоком. Кому-то не достанется препаратов, того же дексаметазона. Если его скупили, другие больные, которым он показан, могут остаться без него. Понимаете? Основной урок — проблема комплексная. Не надо кричать «Минздрав виноват!». Минздрав один не виноват, ни в коем случае.


Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *